关于印发《上海市长期护理保险需求评估实施办法（试行）》的通知

沪人社医监发〔2016〕58号

各有关单位：

　　根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号）的要求，本市开展长期护理保险试点工作。为健全长期护理保险需求评估的有效管理，现将《上海市长期护理保险需求评估实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
2016年12月30日
 

　　上海市长期护理保险需求评估实施办法（试行）

　　第一条  适用范围

　　根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号）和《关于本市全面推进老年照护统一需求评估体系建设的实施意见》（沪府办〔2016〕104号）的有关规定，为健全长期护理保险（以下简称“长护险”）需求评估的有效管理，制定本办法。

　　第二条  部门职责

　　市人力资源社会保障局（市医保办）是本市长护险评估机构定点管理工作的行政主管部门，负责本市长护险需求评估协议规则、工作程序以及相关管理工作。市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长护险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点评估机构执行长护险相关政策法规以及履行需求评估协议情况进行监督检查。

　　各区人力资源和社会保障局（区医疗保险办公室）负责本辖区内长护险需求评估管理工作。区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。

　　第三条  定点评估机构基本条件

　　定点评估机构需具备以下条件：

　　（一）依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。

　　（二）符合行业主管部门的评估要求。

　　（三）具有一定数量的评估人员。

　　（四）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况。

　　（五）负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录。

　　（六）配备符合本市长护险信息联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

　　第四条  评估人员配置

　　评估人员经培训、考核并取得评估员资格证书，由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，从事长护险需求评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。

　　评估人员总数不少于10人，其中5人必须取得B类评估员资质，具有5年以上医疗专业工作背景。

　　评估机构业务负责人除具有评估员资质外，还应有医疗、护理、康复等专业中级以上职称及相关工作经验。

　　第五条  协议管理

　　开展长护险需求评估的评估机构应符合本实施办法的第三条、第四条的有关规定，可根据自身服务能力，自愿向所在区医保中心提出申请。经区医保中心审核后，由市医保中心与符合条件的评估机构签订评估服务协议，成为定点评估机构。市医保中心应报市人力资源社会保障局（市医保办）备案，并向社会公布定点评估机构名单。通过服务协议约定双方在履行需求评估过程中各自的权利义务。

　　第六条  评估工具和评估标准

　　定点评估机构组织评估人员上门完成评估调查，并如实记录《上海市老年照护统一需求评估调查表》。按照《上海市老年照护统一需求评估标准》确定的分级规则，通过长护险信息系统的评估计分软件对评估调查记录给予综合计分评级。

　　第七条  初次评估流程

　　长护险需求评估的初次评估流程如下：

　　（一）申请

　　符合长护险规定条件的老人可通过居住地就近的老年照护统一需求评估受理渠道（以下简称“受理渠道”）提出需求评估申请，定点评估机构收到申请信息后进行评估。

　　（二）评估

　　1．对符合条件的老人，定点评估机构应当在收到申请信息后的10个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。

　　2．上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中B类评估员不少于1名，A类评估员应当具有医疗、护理、康复等相关资质。

　　3．定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理需求评估报告》（附件1），并将评估报告反馈至区医保中心。

　　4．区医保中心应在收到评估报告后的3个工作日内出具《长期护理保险护理需求评估结果告知书》（附件2），并通过申请人居住地所在街镇的社区事务受理服务中心告知申请人评估等级及相对应的长护险待遇。

　　第八条  复核评估

　　申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个工作日内可通过受理渠道提出复核申请。按规定承担评估的定点评估机构应在复核申请受理日起15个工作日内完成复核评估，录入长护险信息系统，出具评估报告，并按照初次评估告知规定执行。

　　对复核评估结果仍有异议的，可以申请终核评估，评估流程参照复核评估。

　　第九条  期末评估

　　长护险评估结果的有效期最长为2年。享受长期护理服务的老人，应在评估有效期满前的20个工作日内向受理渠道提出期末评估的书面申请。期末评估流程参照初次评估流程，评估期间老人继续享受原长护险待遇。

　　第十条  状态评估

　　在评估结果有效期内，符合下列情况的，可申请进行状态评估：

　　（一）经评估，对达到评估等级为二级及以上、按规定可享受长护险护理服务的老人，评估人员预计其状态在一定时间内有较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并告知老人适时申请状态评估。

　　（二）享受长护险护理服务的老人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请状态评估。

　　（三）状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报告仍在有效期内则老人继续享受原长护险待遇。

　　第十一条  “绿色通道”评估

　　符合长护险规定条件的老人，处于骨折、脑血管意外或帕金森病等疾病稳定期，生命体征平稳，需要继续治疗和专业护理但家庭无法满足其护理需求，最近6个月内在本市定点医疗机构出院的，由其本人或家属提出申请，可以进入“绿色通道”评估，具体评估流程如下：

　　（一）申请

　　申请人在社区事务受理服务中心申请“绿色通道”评估，递交初次评估规定的材料，还需提供最近6个月内本市定点医疗机构出具的出院小结。社区事务受理服务中心对其进行核对，确认后将受理信息通知定点评估机构。

　　（二）评估

　　定点评估机构应在接到受理信息后的3个工作日内出具评估报告。评估小组中的B类评估员根据“绿色通道”评估标准（附件3），依据受理材料，结合电话询问，在长护险信息系统中录入《长期护理保险“绿色通道”评估表》，判定评估结果。定点评估机构应组织3人及以上小组进行集体评审，出具《长期护理保险需求评估集体评审记录单》，将其录入长护险信息系统，在2个工作日内形成评估报告，并将评估报告反馈至区医保中心。

　　（三）告知

　　区医保中心应在收到评估报告后的次日出具《长期护理保险护理需求评估结果告知书》，并通过所在社区事务受理服务中心告知申请人评估等级及相对应的长护险待遇。

　　如评估结果显示参保人不符合享受长护险待遇条件的，区医保中心通知定点评估机构对其按初次评估流程重新进行评估。

　　（四）后续评估

　　1．“绿色通道”评估的有效期为3个月。3个月后，参保人应按照初次评估流程申请期末评估。

　　2．对病情出现变化、超出家庭护理服务能力者，定点护理服务机构应告知其及时到相应的医疗机构就诊。

　　第十二条  监督管理

　　定点评估机构应将评估人员信息申报至市医保中心，由市医保中心纳入信息化管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险评估工作。

　　人力资源社会保障（医保）部门应结合质量管理、投诉举报、日常考核等情况，对定点评估机构及评估人员进行监督检查。

　　第十三条  责任处理

　　定点评估机构在长护险需求评估过程中，存在未按规定评估、伪造变造评估记录及其他违法违规行为，给长护险基金造成损失的，市人力资源社会保障局（市医保办）应当责令改正，追回相关费用；情节严重的，应暂停或终止定点评估机构服务协议；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　参保人员及其他个人在长护险需求评估过程中，违反本办法规定，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，给长护险基金造成损失的，市人力资源社会保障局（市医保办）应当追回其违规的护理费用。

　　第十四条  试行日期

　　本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。

　　附件：1．长期护理保险护理需求评估报告

　　2．长期护理保险护理需求评估结果告知书

　　3．长期护理保险护理需求“绿色通道”评估标准

附件1

　　长期护理保险护理需求评估报告

　　一、参保人员基本情况

　　1、姓名         性别        年龄           联系方式                 

　　2、身份证号(必填)

　　社保卡号(必填)

　　3、现住址：         区        街道       居委会

　　 路      号      室

　　 收信地址：                           邮编          

　　二、定点评估机构基本情况

　　1、区/县名称___________，街镇名称___________

　　2、评估调查表编号：________________________________

　　3、定点评估机构：__________________________________

　　4、评估调查员1：姓名__________工号__________签字___________

　　评估调查员2：姓名__________工号__________签字___________

　　评估调查员3：姓名__________工号__________签字___________

　　三、评估调查时间

　　1、受理日期：    __________年_____月_____日

　　2、完成调查日期：__________年_____月_____日

　　四、评估情况

　　1、评估类型：①初次评估②复核评估③状态评估④期末评估⑤终核评估

　　⑥“绿色通道”评估： □骨折 □脑血管意外 □帕金森病

　　2、评估软件评定护理需求等级：①1级②2-3级③4级④5-6级

　　3、集体评审评定护理需求等级：①1级②2-3级③4级④5-6级

　　4、确定护理需求等级：①1级②2-3级③4级④5-6级

　　五、需要说明的情况

　　_____________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________

　　六、建议评估类型

　　1、建议：           ①状态评估       ②期末评估

　　2、建议状态评估时间：__________年_____月_____日

　　3、建议期末评估时间：__________年_____月_____日

　　七、选择服务机构类型：口住院  口养老机构  口社区服务机构  口居家服务机构

　　选择定点服务机构的名称：___________________

　　定点评估机构负责人签字：         日期：__________年_____月_____日

　　
附件2

　　长期护理保险护理需求评估结果告知书

　　（参考样张）

　　___________老人，经开展的护理需求评估，确认评估结果为老年照护统一需求评估   级。享受/暂不享受《上海市长期护理保险试点办法》规定的社区居家照护/养老机构照护/住院医疗护理费用长护险支付待遇，有效期为：_____年  月  日至______年  月  日。

　　□如您在评估时已同时选择了长期护理保险社区居家照护定点服务机构，该机构（名称：_________，联系电话：_________）将与您联系，安排商定护理服务内容和服务时间等事宜；如您在评估时已同时选择了需要入住养老机构的，请携带本人社保卡、身份证、评估结果告知书到该养老机构进行照护服务的登记确认。

　　□您对评估结果有异的，可在接到评估结果告知书30工作日内通过原申请评估的受理渠道提出复核申请。

　　□如您希望继续享受本政策，请于评估有效期满前20个工作日内，通过居住所在地就近的受理渠道提出长护险需求评估的书面申请，否则，您的长护险支付待遇将在有效期满后自动终止。

　　区医保事务中心

　　年    月   日

　　地址：                       联系电话：

　　附件3

　　长期护理保险护理需求“绿色通道”评估标准

　　（供内部操作使用）

　　一、评估“绿色通道”申请必须条件（4条必须同时具备）

　　（一）符合长期护理保险需求评估申请的基本条件；

　　（二）处于疾病恢复期、生命体征平稳，需继续治疗和专业护理，但家庭无法满足其需求；

　　（三）有最近6个月内本市定点医疗机构出具的出院小结；

　　（四）本人或家属提出申请。

　　二、评估“绿色通道”病种具体条件

　　（一）帕金森病

　　中度（4级）（符合下列一项即可）

　　1．两个肢体肌强直

　　2．行走困难

　　3．卧床不起

　　4．反复呛咳

　　5．讲话流涎

　　6．基本生活部分自理、部分依赖他人

　　重度（5、6级）（符合下列一项即可）

　　1．两个以上肢体肌强直

　　2．站立困难或卧床不起

　　3．不能进食

　　4．伴有骨折、痴呆

　　5．基本生活不能自理、完全依赖他人

　　（二）骨折（除外单侧的指/趾骨和掌/跖骨的骨折）

　　中度（4级）（新发骨折3月内，符合下列一项即可）

　　1．X线检查：骨折线模糊对位对线欠佳

　　2．基本生活部分自理、部分依赖他人

　　重度（5、6级）（新发骨折1月内，符合下列一项即可）

　　1．明显关节畸形、活动异常

　　2．重度肌萎缩

　　3．卧床不起

　　4．X线检查：折线明显对位对线欠佳

　　5．下肢静脉血栓形成

　　6．基本生活不能自理、完全依赖他人

　　（三）脑血管意外

　　中度（4级）（新发脑血管意外6月内，符合下列一项即可）

　　1．进食反复呛咳

　　2．行走困难

　　3．肌力Ⅲ级，肌张力轻度增高或降低

　　4．伴有合并症（继发性癫痫、压疮Ⅰ-Ⅱ期）

　　5．基本生活部分自理、部分依赖他人

　　重度（5、6级）（新发脑血管意外3月内，符合下列一项即可）

　　1．失语、意识不清

　　2．不能进食

　　3．卧床不起

　　4．肌力Ⅱ级以下，肌张力明显增高或降低

　　5．伴有合并症（血管性痴呆、压疮Ⅲ-Ⅳ期、感染）

　　6．基本生活不能自理、完全依赖他人

　　三、排除标准

　　对有下列问题者不进入“绿色通道”评估：

　　（一）超出家庭护理服务能力，如生命体征不稳定、严重感染、用药需较大调整、需频繁进行抢救等；

　　（二）有持续伤人或自伤行为；

　　（三）处于精神疾病急性期和治疗期；

　　（四）有传染性疾病。